三番瀬里親希望者ご連絡フォーム

■以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
　未成年者の場合は保護者のお名前でお願い致します。

飼い主氏名（必須）：
フリガナ：
住所（必須）：
郵便番号：	-
E-Mailアドレス（必須）：
電話番号（必須）：
FAX番号：
携帯番号：	お持ちの方のみ
性別：	男　女
年令：
職業：	できるだけ詳しく
ご主人様(奥様)の職業：
お住い：	一戸建　集合住宅
お住いの広さ・間取り：
お住いは賃貸? 持ち家?：	賃貸　持ち家
現在のところにお住いの年数を お知らせ下さい：
お住いはペット可住宅? 不可住宅?：	可　不可　(不可でもかまいません)
家族構成 (それぞれの年齢もお知らせ下さい)：	1.　氏名　年令 　職業　健康状態
	2.　氏名　年令 　職業　健康状態
	3.　氏名　年令 　職業　健康状態
	4.　氏名　年令 　職業　健康状態
	5.　氏名　年令 　職業　健康状態
	6.　氏名　年令 　職業　健康状態
家族が飼育に賛成ですか?：	賛成　反対
アレルギーの人はいませんか?：	いる（内容）　いない
お子様のいらっしゃる方、 これからお子様を持たれる方 アレルギーが出た場合どうしますか？：
問い合わせする里子：
飼育経験：	あり　なし(なくても構いません)
子犬・子猫から飼育? 成犬・成猫から飼育?：
過去の犬猫の種類：
先住犬猫の不妊去勢手術は済んでいるか：	未　済　（　年　月）
飼育予定場所：	屋内　屋外
どのような理由での問い合わせ?
犬猫に費やせる時間(ワンニャンと一緒に居られる時間を詳しくお知らせ下さい)
犬猫のお留守番の時間：	時間くらい
共働き?：	はい　いいえ
世話をするのはどなた?：
不妊去勢手術の同意：	同意する　同意しない
終生飼育、毎年のワクチン接種をお約束して戴けますか?：	約束する　約束できない
近況報告を年２回して戴けますか?：	報告できる　報告できない
終生飼育・毎年のワクチン接種・不妊去勢手術の実施・近況報告などを書面にてお約束して頂くことは可能ですか?：	報告できる　報告できない
ご旅行などのときは犬、猫はどのようにされますか?：
現在、一緒に暮している動物はありますか?：
犬の場合、お散歩時間はどのくらい?：
猫の場合、お外に出す時間はありますか?：	ある　ない
犬猫さんを気に入って頂いた場合、こちらからのお届けになりますが、承諾して戴けますか?：	承諾できる　承諾できない
その他(コメントorご質問)